"בריאה" – מקום ללדת

גישות שונות להסברת ההפרעה, מניעה וטיפול

דיכאון לאחר לידה – הפרעה נפשית, שנחבאת עדיין "בתוך הארון" ויוצאת  החוצה, לתודעת הציבור רק אחרי אירועים טרגיים של השלכת התינוק מהחלון, או הטבעת התינוק באמבטיה. אירועים כאלה מעוררים שאלות רבות, לגבי היכולת של הקרימינולוגים, הפסיכולוגים והסוציולוגים לנבא ולמנוע התנהגות חריגה כזו.

האם  ניתן  למנוע, לאבחן מוקדם ולטפל באמהות מדוכאות אחרי הלידה?

האם אופן ההכנה והטיפול לפני הלידה, בלידה עצמה ולאחר הלידה משפיעים על יכולת ההסתגלות של האם החדשה להורות ?  

תאור מקרה – "איפה האינסטינקט האימהי שלי?"

את א. הכרתי בחדר הקבלה של יולדות. היא ביקרה בו פעמים רבות במשך ההריון. כבר משבוע 26 להריונה הראשון, היא  התקבלה עם תלונות חוזרות  של חולשה, הקאות, חוסר תחושה של תנועות העובר, חשד לירידת מים ונשארה להשגחה במחלקה למעקב בהריון. אחרי בדיקות חוזרות ונשנות היא שוחררה במצב גופני טוב וללא ממצא  המצדיק המשך מעקב צמוד. אנחנו התרשמנו, שא. חוזרת לטיפול בקהילה, נמצאת במעקב מתמיד בתחנה לבריאות המשפחה ושמשפחתה תומכת בה. בביקוריה התכופים ליוו אותה בדרך כלל בעלה ואמה. בחודש התשיעי א. אושפזה להשגחה ארבע ימים ברווחים של יומיים שלושה. האשפוז האחרון הסתיים בויכוח והיא ביקשה לעזוב על דעת עצמה.

היא התקבלה לחדר לידה עם תלונות של כאבים בבטן תחתונה ובבדיקות נמצא שהיא בלידה פעילה בשלב מתקדם, לדבריה היא סבלה בבית במשך יומיים, אבל לא העיזה לחזור, שלא "יגידו שהיא נודניקית". בעלה תמך בה בלידה ואמה ישבה בחוץ דואגת ולחוצה.  היא ילדה שלש שעות לאחר קבלתה.

מיד לאחר יציאת התינוק (מקובל להניח אותו על הבטן) א. הגיבה באופן חריג, באדישות והתכנסה בעצמה. לא הביעה התעניינות ונרדמה מיד. גם אחרי שעתיים (מקובל להתעורר ולהיניק) נשארה אפתית, למרות שאמה ביקרה אותה ועודדה אותה לגעת ולהסתכל בתינוק. בהעברה ליולדות (מקובל לזהות את התינוק, להראותו להורים, ולהניחו בזרועותיה) היא התעלמה ממנו והתייחסה כאל חפץ שביר. היא שמחה שהאחות לקחה אותו ממנה לתינוקייה. בשני ימי האשפוז היא שיתפה פעולה וניסתה ללמוד מהאחיות ומאמה איך לטפל בתינוק ולהיניקו.

ביום השחרור היא התפרצה  בבכי בלתי נשלט, שהצריך את התערבות עובדת סוציאלית ופסיכיאטר. במבט תמוה היא שאלה שוב ושוב:  "אז איפה האינסטינקט האימהי המפורסם הזה?"

מבוא – הגדרת  ההפרעה

דיכאון לאחר לידה מוגדר ב-  DSM-IV) 1994) כקטגוריה נפרדת להפרעות במצב רוח לא אופייניות. הפרעות נפשיות או התנהגותיות הקשורות למשכב הלידה, המתחילות בתוך שישה שבועות שלאחר הלידה, ומסווגות על פי תיאורים קליניים של רגשות והתנהגות ועל פי דרגות החומרה שהן מתבטאות – קלות , חמורות או מתונות. לפי  ה - ICD.10) 1998) בדרך כלל אפשר לסווגן כהפרעה נפשית מסוימת, בעיקר אפקטיבית (F30-39 ), או למחלות נפשיות ומחלות של מערכת העצבים, המופיעות כסיבוך של משכב הלידה (099.3 )

הקריטריונים לסווג התפרצות דיכאון לאחר לידה הם: אירועים של דיכאון חמור, או מניה, או אירוע מעורב עם הפרעה דכאונית חמורה. הפרעה דו קוטבית, מסוג I  או II או אפיזודה פסיכוטית קצרה, כולם בתחום 4 שבועות אחרי הלידה. בהכללה הסימפטומים המאפיינים דיכאון חמור, או מניה או אירוע מעורב, אינם שונים אחרי לידה מאירוע טראומתי אחר ועלולים לכלול גם תופעות פסיכוטיות.

באירוע שלאחר לידה יתבטאו יותר, תופעות של אי יציבות, עליות וירידות במצב הרוח. כאשר ישנן תופעות של מחשבות שווא, הן בדרך כלל קשורות בלידה ובתינוק. (הנולד בעל כוח–על, או הנולד שטוף הדיבוק, או התינוק נועד לגורל איום). במצבים הפסיכוטיים ובמצבים הא- פסיכוטיים, עלולים להופיע רעיונות  התאבדות, מחשבות אובססיות על אלימות נגד התינוק, חוסר ריכוז ורגישות יתר פסיכומוטורית. לנשים עם דיכאון אחרי לידה חמור ישנן תופעות של חרדה חריפה, התקפי פאניקה, בכי ספונטני בלתי נשלט, שנמשך הרבה מעבר להתנהגות נורמלית בעקבות לידה (המכונה -BABY BLUS” " ונמשך כ 3-7 ימים לאחר הלידה), חוסר עניין בתינוק וקושי להירדם ולישון. נשים רבות מתארות רגשי אשמה, בגלל היותן מדוכאות במצב שבו הן אמורות להרגיש שמחה ואושר. הן נמנעות מלבטא את רגשותיהן השליליים לילוד ולא מעוניינות לשוחח על הסימפטומים. כתוצאה מהתופעות הקליניות והפרדה או בידוד של האם, אין התפתחות תקינה של קשרי אם –ילוד.

המתת-ילוד היא תופעה הקשורה עם פסיכוזה אחרי לידה, המתאפיינת בהזיות, ודמיון שווא הנוגעים לרצון להרוג את הילד או למחשבות על אחיזת דיבוק בו, אולם המתת ילוד עלולה לקרות גם במצבים קשים של דיכאון חמור, ללא הזיות או חזיונות  שווא. אירועים של הפרעות חמורות במצבי רוח אחרי לידה, הכוללים תופעות פסיכוטיות, מופיעים ב 0.1-0.2% מכלל הלידות ויותר שכיחות אצל יולדות בלידה ראשונה. הסיכון להתפרצות התקף דיכאוני ופסיכוטי עולה, אצל נשים, שחוו בעבר הפרעות במצבי רוח או, שחוו התפרצות פסיכוטית אחרי הלידות הקודמות. (במיוחד נכון הדבר, לגבי התקף של הפרעה דו קוטבית בעברן). במידה ואישה חוותה אירוע נפשי אחרי לידה הסיכוי שלה לאירוע נוסף, עולה ב % 30-50. נמצא גם קשר בין אירוע פסיכוטי  דו קוטבי, במשפחת האישה לבין עליית סיכויה לאירוע פסיכוטי אחרי הלידה. חשוב לעשות אבחנה מבדלת בין אירוע דיכאוני אחרי לידה לבין תופעה נורמלית של חלימה והזיה אחרי לידה, שהם תגובה לעליית המודעות ושימת לב מוגברת לרגשותיה של היולדת. (DSM-IV .1994 ). סקרים  אפידמולוגים אחרונים  הצביעו על שכיחות של 25-40% מכלל הלידות ,של  נשים, שסבלו מהפרעות בתפקוד בגלל דיכאון אחר לידה. מתוכן, רק 25%, פנו וביקשו עזרה רפואית או פסיכולוגית. (Yonker.1995)

הגישה הפסיכו-דינמית

שורשי ההפרעה הנפשית

ז. פרויד עסק בשאלת הזהות המינית, כחלק מהתייחסותו, להתפתחות מבנה האישיות. הוא הסביר את שונותה של הנערה מהנער באופן בו היא פותרת את השלב הגניטלי ואת תסביך אלקטרה. לדעתו העדר פין אצל הילדה, יוליד את  השאיפה להשלים את האיבר החסר -"קינאת הפין", יוביל אותה  לרגשי נחיתות, יחוס אחריות והאשמת האם ותלותיות בהורים.  הבנות, שמקבלות את חסר הפין בקנאה ובאכזבה, האני העליון שלהן לקוי ביסודו ולכן הן חסרות כוח, עצמאות ושליטה. התאורייה הפרוידיאנית מסבירה את בריאותן הנפשית של הנשים על רצף הסתגלותן לדומיננטיות של הגברים. הגבר הוא אמת המידה, לשיפוט הלימות התנהגותה של האישה. ואביה הוא המודל עבורה, לכל יחסיה עם גברים.

הלידה היא אירוע שיא בחייה של האישה, שבו עליה להגשים את התפקיד, שיועד לה עוד מילדותה ולהפך לאם. הולדת תינוק זכר ישלים את החסך שלה ויגשים את משאלתה לפין. במידה והיולדת לא הצליחה להפנים את סיווגה המיני ולהתבגר לפני ההריון והלידה, שאיפותיה להשלים את החסך יבלמו, ובמקומם  תתפתח אהבה נרקיסי סטית – נטייה להשקיע אנרגיה יצרית בעצמה וצפייה לקבל מהזולת יחס אוהד. תוביל אותה לעוינות כלפי אמה והאשמתה במצבה. ירידה בהערכה העצמית וקנאה בגברים. הורני (1967 ) טוענת, שבמקום  להדגיש את החסך  באברים אנטומיים יש להדגיש את הקשר שבין התפקידים הפיזיולוגיים והתפקידים התרבותיים המגבילים את התנהגותה של האישה. ההתפתחות הפסיכולוגית והזהות המינית של הנערה, סובבת לאנטומיה הנשית, אך נשים מודעות למעמד העדיף של הגברים ולתלותן, שהיא תוצאה מהצורך לביטחון  והאהבה. האם, היולדת  תינוקות ומגדלת אותם, מוגבלת בהגבלות תרבותיות, פטריאכליות, המטילות על הנשים דרישות ולחצים, הנוגדים להתפתחות אישיותן ולעצמאותן. אם האישה תוותר על התפקיד האימהי, היא מתכחשת לעצמיותה כאישה ועל כך תגונה . האישה שנאלצת לוותר על עצמאותה, לטובת האימהות, שאמורה למלא את החסך  (בבעלות, שליטה וכוח) עלולה להתאכזב. ציפיותיה מתנגשות עם המציאות. לדעתה של הורני  דחייתו של האב בילדותה, תגרום להערכה עצמית נמוכה וחיפושים אחר האושר והאהבה. בלידה האישה מכוונת את כל רצונה לכיוון רצונו של בן זוגה ולכן היא "נותנת לו ילד". היא מצפה לגמול ממנו בעוד שהוא עסוק ב"קנאת הרחם". קנאה על יכולתן של הנשים להרות, ללדת להיניק, המגבירה אצל הגבר את החרדה, אליה יגיב במנגנון הגנה: בזלזול, בוז והורדת ערך האישה והלידה. והיא, במידה ודרישות לגמול לא תושגנה והחסך לא יתמלא, היא תחוש מתוסכלת ויעלו בה מחשבות אובדנות או רצון לנקום במושא אהבתה על ידי המתת התינוק.(  מלאך-פיינס1998.)  יונג התייחס ל"ארכיטיפ האם" המייצג את מאגר החוויות הקולקטיבי. מיתוסים  המתבססים על  דימויים לא מודעים של טיפוסי אמהות. יולדת, שחסר לה בסיס חוויתי אישי להתייחסות, כלומר אין לה דגם אימהי תקין, מסתמכת רק על ה"מיתוס האימהי" לשם השוואה והערכת רגשותיה והתנהגותה ומעוותת את תפיסת המציאות, המגדילה את הפער בין ה"אם האידיאלית"  ל"אם הריאלית." במידה  ודימוי העצמי של היולדת נמוך מהדימוי של ה"אם האידיאלית ", היא תעריך עצמה כבלתי כשירה לטפל בתינוק ותעדיף להטיל את חובותיה לאחרים.(Jung, 1966).

צ'ודוראו  טוענת שהתנסויותיה המוקדמות של הילדה עם אמה, הפנמת ה"ארגון הלא סימטרי של ההורות", הזדהות וחיקוי  תפקידי מין נשיים עם השפעה רציפה, תוך מעורבות של האם בחיי בתה, תשמר את התלות של הנערה באמה, גם לאחר הלידה. האם תשמש כמקור להזדהות, לפי אותם דפוסים שמרניים ולא תאפשר ליולדת להתפתח לאם עצמאית.(מלאך-פיינס, 1998)

הטיפול הפסיכואנליטי

הטיפול הפרויידייני הקלאסי  התמקד בהבנת הווייתה של הילדה בשלב הגניטלי, ניסיון להבין את הקיבעון שנוצר כתולדה, מחוסר יכולת של הילדה להפנים ולקבל את "נכותה" הנקבית  ולחיות אתה. הגישה הדטרמניסטית של הפסיכואנלטיקנים  המודרניים השתנתה, כיום הטיפול מתמקד  בשחרור הנשים מהקיבעון, על ידי העלאת  התסכול הנשי, שנוצר והודחק לתת-מודע, למודעות. מתן  פירוש והבהרת  הדימוי העצמי, ביחס לדימוי  של "הטיפוס האימהי האידיאלי". מתן  פירוש למנגנוני הגנה, הסברת ההתכנסות ותחושות הדיכאון כתהליך של בריחה מהמציאות המאכזבת ומתן אישור לרגשות מיניים לגיטימיים מודחקים. יש צורך לאבחן מוקדם ככל האפשר את האישה ההרה ואת היולדת המועדת לפתח דיכאון כדי למנוע התפרצות פעילה של הפרעות בהתנהגות ורצון להתאבד.

התיאוריה הקלאסית לא עמדה בבחינה אמפירית וכבר בראשית המאה רבים חלקו על  הרעיון, שההבדלים האנטומיים מעצבים גם את ההבדלים באישיות. אולם הרעיון של התפתחותה של האישיות הנשית – אימהית, על הרצף בין מחלה נפשית, הפרעה חמורה, הפרעה קלה, עצבות נורמלית ובריאות והסתגלות, מקובל עד היום. גישתה של הורני, על השפעתם של גורמים חברתיים – תרבותיים על התפתחות אישיותן של ילדות לעיצוב אישיותן העצמאית והמיוחדת לנשים ואמהות, הולידה את  התפיסה הפמיניסטית, לקיומה של פסיכולוגיה נפרדת לנשים. כיום, הטיפול הפסיכואנליטי בדיכאון אחר לידה, נחשב לטיפול המחזק את תלות האישה בגורמים חיצוניים, טיפול ארוך ויקר, שלפעמים מחייב אשפוז והפרדה בין האם למשפחתה ולתינוקה החדש, עד לשלב של נסיגת הסימפטומים האוב דניים ו/או ההרסניים.

הגישה הביולוגית

מאמרים רפואיים בפסיכיאטרייה, העוסקים בחקר דיכאון אחר לידה, מייחסים משקל רב לניסיון הרב שנצבר מטיפולים מוצלחים בנשים מדוכאות אחר לידה. הטיפול התרופתי  החזיר נשים רבות לתפקוד מהיר בקהילה, אפשר התקשרות תקינה בן האם לתינוקה ויצר תנאים מתאימים לטיפול נפשי משולב.

התיאוריות הביולוגיות מתמקדות בשני תחומים: אנדוקרינולוגיה, פרמקולוגית –פסיכותרפית.

הגישה האנדוקרינית

המחקר  המיילדותי -גניקולוגי עוסק ברובו בגורמים ההורמונליים להתפרצות  הפרעות לאחר לידה. המחקרים בחנו את ציר הבלוטה הפטואיטרית –שחלה, שינויים בציר בעקבות התפתחות השלייה ויצור מוגבר של הורמונים  שילייתיים בתהליך התפתחות ההריון, הלידה וירידה תלולה בכמות ההורמונים והשפעת השינוי על התנהגותה של היולדת.

השינויים שחלים בהריון על כל המערכת ההורמונלית מתבטאים בעליית אסטרוגן ופרוגסטרון, עליה ב CRH  ו FSH שינויים ברמת הקורטיזול והפרולקטין ודרישה לפעילות מוגברת של שאר הבלוטות כמו הלבלב המייצר אינסולין ובלוטת התריס האחראי לתפקוד ההמוסטטי בגוף. לאחר הלידה ישנה ירידה דרסטית ברמת ה-CRH, לערכים דומים אצל חולי נפש דכאוניים. מחקרים אחרונים הצביעו על קשר בין יכולת הנוירוטרנסמיטור דופמין לעבור בסינפסה ולהתחבר לרצפטורים הדופמינרגיים, ללא נוכחות אסטרוגן, דבר שמשפיע על ירידה בזיכרון ובהבנה. לאסטרון יש השפעה דומה גם לרצפטורים הסרוטנינגניים ולגאבאמינרגיים, דבר, שמעלה את רמת הרגישות לנורופינפרין ויוריד את רמת המשוב ההורמונלי של האופייטים האנדוגנים. אולם מחקרים אלא לא  הסבירו קשר נסיבתי בין ירידת האסטרוגן לאחר הלידה לבין הופעת הפרעות נפשיות. ניסויים בטיפול הורמונלי אחרי לידה נכשלו פרט למקרים נדירים של היפוטיירואידיזם, שמתגלה כגורם לעירור ומתח נפשי לאחר לידה. (בר.1997) מחקר יוצא דופן של גרגורי, שתיאר 61 נשים שסבלו מדיכאון לאחר לידה וטופלו באסטרוגן הגיבו בירידה עקיבה של הסימפטומים (20%-50), לעומת קבוצת הביקורת שנשארו מדוכאות ונרשמו עם סימפטומים ברמה של 70-75%  אחרי חודש. (Gregoire,Kumar  .1996)

גישת הפרמקולוגים – הפסיכותרפים

שינויים ברמת הנוירוטרנסמיטורים ובתהליך Reuptake בסינפסה.

המחקר עסק בעיקר בניסוי קליני של תרופות פסיכוגניות אנטי דפרסיביות, שניתנו גם לגברים ונשים עם הפרעות במצב רוח דכאוניות, ללא קשר ללידה. התרופות מתחלקות לשלשה שלבים של התפתחות ההפרעה או המחלה. בשלב החריף ( 6-12 שבועות ) נועד להפגת הסימפטומים ולאפשר המשך טיפול פסיכולוגי. בשלב הטיפול (4-9 חודשים) התייצבות וריפוי. בשלב האחרון שמירה על רמה  מונעת. שתי קבוצות תרופות עיקריות Tricyclic, חוסם את הנורפיניפרין  ומאפשר  מיחזור של סרוטונין. הטיפול הוא אפקטיבי אך יש לו תופעות לוואי קשות במיוחד לאחר הלידה. מסוכן לנשים עם כוונות אובדנות או חסרות אחריות מפני סיכון של מינון יתר. SSRIs  מונע באופן סלקטיבי את תהליך המיחזור של הסרוטונין. יותר בטוח לשימוש ופחות תופעות לוואי. תרופות אחרות נוסו בתנאים של אשפוז פסיכאטרי, כמו Venelafaxin ו – Bupropin. הטיפול מבוסס על ניסוי וטעייה עד לשלב בו נמצא התמתנות של הסימפטומים. יתרונו של הטיפול הפרמקולוגי הוא במהירות זמן תגובה (חודש עד שישה שבועות), מחירו הזול ויעילותו המאפשר ליצור תנאים להמשך טיפול  פסיכולוגי.( Leopold, Zoschnick .1996   )

בוודן מדווח על מחקרו של קלר ועמיתיו חקרו את יעילותו של טיפול משולב תרופתי בnefazodon  (מקבוצת  התרופות הנוגדות דיכאון לא טיפוסית) ופסיכולוגי קוגניטיבי, ב-681  מטופלות, שסבלו מדיכאון חמור ומדיכאון מתמשך, כרוני. הם מצאו אחרי טיפול של 12 שבועות, שיפור ברמה של 85%   אצל קבוצת המטופלים בטיפול משולב לעומת קבוצת הביקורת שטופלה רק בתרופות או רק בטיפול פסיכולוגי, שיפור של 52%.  (Bowden.1999)

תיאוריות נפשיות-חברתיות

התיאוריה האבולוציונית- להישרדות המין האנושי

האגאן (1996 )  הסביר את חוסר העניין של האם בתינוק ורצון  להכחידו, על בסיס התיאורייה  האבולוציונית. לדעתו הורים לא ישקיעו את כל מאמציהם ומרצם בתינוק באופן אוטומטי ,על בסיס אינסטינקטיבי אלא , רק   כשהם יאמינו, שמאמציהם ישתלמו.   במצב של מחסור כלכלי  ,זוגיות לקויה , חסך בקבלת עזרה מבן הזוג  או מהמשפחה, ילד חולה או בעל מום ותנאים סביבתיים שידרשו מהאם מאמץ יתר, האם תעדיף להפסיק לטפל ולגדל את התינוק. מאחר ומיתוס האינסטינקט האימהי טבוע עמוק בהכרתה, היא תגיב בניתוק והתכנסות בעצמה.

מחקרים הצביעו על שלושה קשרים משמעותיים ל דיכאון אחר לידה:

א. חסר בתנאים סוציו- אקונומיים.     ב. בעיות בנישואים.     ג. בעיות בילוד, כולל בעיות בהריון ובלידה.

דיילי וווילסון,(1998) טענו שהרבייה האנושית תלויה בתהליך של קבלת החלטות. האם מחליטה אם ברצונה להשקיע  בגידול ילדה או לוותר על גידול ילדים. במידה ותהליך קבלת ההחלטה משתבש והיא נכנסת להריון נגד רצונה או בתנאים שאינם מתאימים לה, היא תאיים להמית את עצמה או את הילוד ותגרום לתנאים של משא ומתן עם הסובבים אותה כדי להשיג עזרה שלה היא נדרשת, כדי לשרוד. במידה ודרישותיה לא יענו, היא תבצע את איומיה ותמית את הילוד, כדי לאפשר לידה בעתיד כשהתנאים ישתפרו. התנהגותה מקורה בהתנהגות, שקיימת אצל הרבה מיני-חיים, בתנאי חסך או שבי, כאשר הגור חולה או נכה, שמטרתה התפתחות וגדילה של המין ושיפורו. החוקרים האבולוציוניים טוענים שדיכאון אחרי לידה והמתת הילוד הן תופעות של סלקציה טבעית. על מנת לעצור את התהליך ולאפשר הסתגלות תקינה של האם לאחריות החדשה, יש לשפר את התנאים הסביבתיים של האם ותינוקה, לאפשר להם עזרה כלכלית, פיזית, זמן ואמצעים לפתור את בעיית הזוגיות ולרפא את התינוק.(Hagen.1996 ).

הגישה הבהביוריסטית והקוגנטיבית.

תאוריית הלמידה החברתית רואה בזהות המינית תוצר למידת  התפקיד המיני.

בנדורה טען ,שהילדה לומדת מהסביבה בתהליך חוויתי ותוך צפייה במודל. על פי החיזוקים, שיקבל המודל  מהחברה, היא תסיק ותכליל לגבי מצבים דומים אחרים. קולברג  הבחין בשלשה שלבים  לרכישת זהות מינית ותפקידי מין: שלב  סווג עצמי בו הילדה יודעת שהיא בת ונוהגת בהתאם, גם ללא קבלת חיזוקים. שלב החיקוי התנהגות הולמת לסכמה–לסטראוטיפ. (גיל4-5) מלווה בהעדפת זהות מינית מנוגדת למין הביולוגי, בגלל ההכרה שכוח ושליטה הם תכונות גבריות של האב והן עדיפות מהתכונות הנשיות של האם, חולשה ותלות. שלב ההזדהות תלוי במעורבותו של האב וקשריו עם הנערה וכן בהתפתחותה הקוגניטיבית. סיווג מיני קיצוני והפנמה קוטבית של תפקידי מין נשיים, תוך הזדהות עם תפקידי מין הגבריים ושאיפה לחוזק, שליטה ותוקפנות אצל נערה, בעלת התפתחות קוגניטיבית בלתי מפותחת, עלולה ליצור הפרעה, בגלל אי יכולתה להגמיש את עמדותיה. (מלאך- פינס,1998  ).

בלוק,   מתארת  את התפתחות הבדלי המינים בהתאם להתפתחות מרכיבי האישיות     הקוגניטיביים, החברתיים והרגשיים .      הגדרת תפקידי  המין  מושפעת משילוב  התהליכים  הביולוגיים, התפיסתיים והתרבותיים , בכל שלב בחיי האדם. לדעתה בגיל צעיר קיימת סלחנות בעיקר מצד האב כלפי התנהגות חורגת אצל הבת אולם ככל שתתבגר     מינית הדרישות להתנהגות קונפורמית גדלה. היא טוענת שאצל נערות בשלב האוטונומיה בו הן חותרות לעצמאות אישית וליחודיות ,נוצר קונפליקט בין הקונפורמיות עם התפקידים הנשיים לבין האספקטים הגבריים באישיות . כלומר הנערות תתקשנה להבדיל  בין ההגדרות העצמיות והסטרוטיפ שהחברה  כופה עליהן.

 תאוריית הסיווג המיני של בם  טוענת שהזהות המינית נובעת מעיבוד סכימטי – מוכנות להכליל את מושג העצמי  בתוך סכימת המין , שנובעת  מאסוציאציות תלויות –מין ,המתבטאות  בשפה , בחוויות מהבית ומבית הספר. הילדה לומדת מינקות ליחס לסווגה המיני הביולוגי ולתכונותיה ה"נשיות" משמעות דומיננטית ,באינטראקציה שלה עם הסביבה. האחרים המשמעותיים בחייה יתנהגו אליה על פי התכונה הראשונית  הבסיסית כבר בלידתה. היא תשויך לקטגוריה חברתית  שמבוססת על הקשרים   אסוציטיביים  ,נורמטיביים ממוסדים .המשקל שהתרבות מיחסת לחשיבות המעשית של אותה קטגוריה מינית, מאפשרת לילדה לפרש את המציאות ואת האירועים סביבה על  פיהם.  בחברה שמרנית , ההפרדה המינית היא קוטבית והארגון החברתי מתבסס כולו על דיכוטומיה בין זכר ונקבה ,התפקידים המיניים הם חד משמעיים. המיניות הנשית היא בגדר טאבו ,תהליך הרבייה אינסטרומנטלי, התפתחותה של הילדה  לאישה ולאם מנותב עוד מילדותה, קידומה החברתי מותנה ביכולתה להשיג בעל ולהוליד לו בנים . רק אחרי שתגשים את מצוות "פרו ורבו" ,היא  תתפוס את מעמד הנשים המכובדות ולא תסבול מסנקציות חברתיות ,רכילות או יחס מתנשא רחמני. בחברה שמרנית פטריאכלית  אין לבן הזוג תפקיד בהריון או בלידה. נושא ההפריה וההולדה מסתורי וסמוי.  מושגיה של האם הצעירה על ההריון  והלידה מעורפלים ודו משמעיים. מחד היא מנודה ,טמאה ,מזוהמת ואסורה ליחסי אישות כל זמן שהיא מדממת או מפרישה ומהצד השני היא  נעלה , אם קדושה ,שאמורה  להתמודד  עם המצב , שעליו נקלעה , בעזרת "אינסטינקט  אימהי " מיתולוגי, בשליטה מלאה. הציפיות  הסותרות מהאישה  מתנגשות גם עם רגשותיה לגבי עצמיותה ולגבי התינוק .הערכה עצמית נמוכה וחוסר יכולת ללמוד  מערכת תגובות חדשה, יולידו תלות רבה יותר בסביבה . כאשר התנאים הסביבתיים לא יאפשרו לה לקבל את העזרה הנחוצה לה להתגבר על השינוי, ללא סביבה תומכת ,שתאזן ותייצב את הסכימה ,היא עלולה לשקוע בדיכאון. ( Block .1973מתוך:אשר '.1992 )

בם טענה שככל שהסכימה היא גמישה יותר ומאפשרת התבוננות הדדית של בני המינים השונים, ככל שהחברה מחנכת לפתיחות מינית ועיסוק גלוי עם מערכת מושגים ברורה ,גמישות והחלפת תפקידים  תתפתח "אישיות אנדרוגנית " עצמאית ,בעלת הערכה עצמית תקינה ויכולת הסתגלות טובה יותר. האישיות האנדרוגנית תואמת לאישיות המפותחת ,שעברה את שלב המיזוג , לפי בלוק.  פירושה אדם שהגיע לאיזון בין איפיוני הפעולה –"הגבריים" לבין איפיוני ההבעה והשיתוף –"הנשיים". במידה שאישה מעריכה את ביצועיה המיילדותיים והאימהיים כמרכזיים בחייה ,הכישלון הקטן ביותר יערער את בטחונה ביכולתה להתמודד .התינוק ממשיך לבכות אחרי שהיא היניקה ,חיתלה וטיפלה ,יתפרש אצלה ככישלון  בהגשמת יעודה הנשי.  אולם , אישה שמעריכה את ביצועיה המיילדותיים והאימהיים על פי כלל עיסוקיה ,המקצועיים והחברתיים ,תתמודד  ביתר קלות עם תינוק  בוכה ,על סמך ניסיונה הקודם ,שיש ביכולתה להתמודד עם מצבים משתנים ולהצליח בהם.(Bem.1976מתוך :מלאך-פיינס.1998)    מקובי וז'אקלין  הסבירו את הדיכאון   של אחר הלידה "בחינוך לחוסר אונים נרכש ".  ילדות רגילות  לזכות בחיזוקים שליליים ויחס  בלתי הוגן מהסביבה , הן מופלות לרעה  במצבים שונים ואין להן שליטה  ויכולת להחליט או לשנות מצבים אליהן נקלעו ,הוריהם יתעלמו מהצלחותיהן וההזדמנויות שלהן להשיג את רצונן נמוכים מאחיהם. הן תחושנה אשמות ,תייחסנה  לכישלונן הסברים פנימיים ,כלומר תכונות שליליות, תכללנה חוסר הצלחה יחיד לכישלון כולל ויציב.    (4Maccoby ,E.E.,Jacklin,C.N.1974  מתוך: אשר1992 .)                       זליגמן  הגדירה את חוסר האונים הנרכש כליקוי במוטיבציה כתוצאה מליקוי קוגניטיבי- רגשי ,שיתבטא במצב של אירוע שלילי, בחוסר יוזמה ,חוסר יכלת ללמוד ולהסתגל, עצבות והערכה עצמית נמוכה .ליקויים אלה הם תוצאה מתיאורייה אישית לגבי עצמיותן .ציפיות של האשה מעצמה ,הערכת הסיכויים שיש להתנהגותה השפעה או שליטה על התוצאה  . נשים שנקלעו למצב של הריון ולידה לא מרצונן ,יחוו לידה כואבת וציפיותיהן לגבי התינוק וההורות לא יתממשו הניסיון יאושש את הנחתן שהכל קרה בגללן וכך גם יהיה בעתיד.(Seligman 1975מתוך :אשר.1992)

הטיפול הקוגניטיבי

 מקובי וז'אקלין  הסבירו את הדיכאון   של אחר הלידה  "בחינוך לחוסר אונים נרכש ".  ילדות רגילות  לזכות בחיזוקים שליליים ויחס  בלתי הוגן מהסביבה , הן מופלות לרעה  במצבים שונים ואין להן שליטה  ויכולת להחליט או לשנות מצבים אליהן נקלעו , הוריהם יתעלמו מהצלחותיהן וההזדמנויות שלהן להשיג את רצונן נמוכים מאחיהם. הן תחושנה אשמות ,תייחסנה  לכישלונן הסברים פנימיים ,כלומר תכונות שליליות, תכללנה חוסר הצלחה יחיד לכישלון כולל ויציב.      (4Maccoby ,E.E.,Jacklin,C.N.1974  מתוך: אשר1992 .)                       זליגמן  הגדירה את חוסר האונים הנרכש כליקוי במוטיבציה כתוצאה מליקוי קוגניטיבי- רגשי ,שיתבטא במצב של אירוע שלילי, בחוסר יוזמה ,חוסר יכלת ללמוד ולהסתגל, עצבות והערכה עצמית נמוכה .ליקויים אלה הם תוצאה מתיאורייה אישית לגבי עצמיותן .ציפיות של האשה מעצמה ,הערכת הסיכויים שיש להתנהגותה השפעה או שליטה על התוצאה  . נשים שנקלעו למצב של הריון ולידה לא מרצונן ,יחוו לידה כואבת וציפיותיהן לגבי התינוק וההורות לא יתממשו הניסיון יאושש את הנחתן שהכל קרה בגללן וכך גם יהיה בעתיד.(Seligman 1975מתוך :אשר.1992)

הטיפול הקוגניטיבי-הבהביוריסטי

   מתבסס על טיפול מניעתי וטיפול אחרי התפרצות הסימפטומים . מחקרים הוכיחו את יעילותו של הטיפול המשולב , תרופתי וקוגניטיבי.

בק ממליץ על טיפול קוגניטיבי, שנועד לעזור למטופלת לזהות את הליקוי המחשבתי ,שמביא אותה להעריך ולתפוס את עצמה באופן שלילי ,  ביקורתי ומוכלל  ,ככישלון. הטיפול יתייחס למצב בו היא נתונה ויגדיר עובדתית את המציאות בה היא שרויה. יעסוק בתחושת הכישלון וחוסר האונים של המטופלת , בביטול הייחוס  הפנימי,המוכלל הנצחי

 והדגשת הייחוס החיצוני, הזמני והמיוחד. יציג אפשריות מגוונות להבנה והערכת המצב .יעודד לחשוב אחרת ,לשאול שאלות  ,להיפתח לסביבה ולבטא דילמות  מעוררות לחץ.(מק- ברייד, 1973.)

 קיצ'ינגר הדגישה את הטיפול המונע  ,בהכנה ללידה והורות, מתן כלים להתמודד עם השינוי במעמד החברתי , שינויים ביחסי הגומלין בן בני הזוג , עזרה במיסוד הזוגיות על פי דפוסים אנדרוגיניים , איזון ציפיות ,מתן אינפורמציה  על תהליכים צפויים והכחשת דעות בלתי מבוססות. הכנת היולדת לרגשות אמביבלנטיים לגבי תינוקה, מתן הסבר על תהליך התפתחות הרגשות וההתקשרות לתינוק ,תוך מתן לגיטימציה למחשבות קיומיות .הכחשת מיתוס  " האינסטינקט האימהי" ומתן לגיטימציה לתופעות של אבל ועצב.      הטפול הקוגניטיבי-הבהביורסטי לאחר הלידה , יעסוק במתן לגיטמציה לתחושות האבל של אובדן "העצמי" הישן וטיפול  בדימוי העצמי הלקוי של היולדת.  מתן הסברים מציאותיים  להתרחשיות ואירועים על מנת לשלול יחוס פנימי וגלובאליזציה ,אישוש הסברים לנסיבות שיובילו לשינוי ועידוד ליוזמה, שתוליד לשינוי בדפוסי זוגיות. מתן לגיטמציה לאב לגלות מעורבות וקשר לתינוק, תוך הדרכת ההורים לחלוקת תפקידים גמישה ,שמאפשרת לשניהם ליטול אחריות לטיפול בתינוק. יצירת תנאים תומכים ליולדת ,על מנת שתוכל בהדרגה , להתנסות וללמוד את תפקידה החדש, תוך עידוד ליצירת קשר ומגע  גופני עם התינוק והדרכה להנקה. (Kitzinger,1986 ).

  א. אנטנובסקי טוען,שעל מנת למנוע ולטפל בדיכאון לאחר אירוע טראומתי ,יש לטפח את תחושת הקוהרנטיות של האישה הצעירה,כלומר הביטחון שיש ביכולתה להתמודד ולהסתגל למצב החדש , בעזרת שלשה מרכיבים: א. מובנות – הבנת המשמעות של תהליך ההריון והלידה כאינפורמציה קוגניטיבית בעלת הגיון , סדר ויכולת להסביר את התופעות הרגשיות וההתנהגות הכרוכות בו.   ב. נהילות – התחושה ,של יכולת להתמודד ולשלוט על התהליך. מתן ידע איך לנצל את המשאבים הפנימיים והחיצוניים (מערכות התמיכה הפורמליות והבלתי פורמליות) שלרשותה.      ג. משמעות –  המוטיבציה והנכונות להשקיע אנרגיה על מנת להתמודד ולהסתגל למצב החדש . מתן משמעות מחייבת ומאת גרת להריון וללידה , תוך הכרה ובטחון שהמאמץ ישתלם. (Antonovsky.1979 )

הגישה ההומניסטית – האקזיסטנצאליסטית , ביו- פסיכו- חברתית .

 קונפיגורציה של גורמים ביולוגיים , אישיותיים וחברתיים המשמשים כפרה-דיספוזיציה ,שההריון משמש גורם דוחף להתפרצות ההפרעה הרגשית. חוסר האיזון ההורמונלי בהריון והשימוש בתרופות אלחוש והרדמה + אישיות טנטלית–איחודית ,אינטרופוינתית (מכוונת לעצמה) +  חיברות מחדש, מילדה  לאם + סטיגמה של חוסר אונים ותלות במוסדות הרפואה = הפרעה אפקטיבית .

א.ביולוגי-תגובה פוסט טראומתית לתהליך הלידה.

מחקרן של בלנד וחברותיה במיזורי (1999) מתבסס על ההנחה שדיכאון לאחר לידה הוא ביטוי להפרעה פוסט טראומתית PTSD   המתבטאת בקשיים בהסתגלות, חרדה וההפרעות בתקשורת ובהתמצאות. לדעתם חשיפה לאירוע טראומתי כקרבן או כעד , אם הטראומה היא מציאותית או נתפסת כאמיתית , עלולה לעורר פחד ,חוסר אונים ,הזיות וביעותים.  כאשר היולדת חשה, שאין היא שולטת בגופה ובהתנהגותה תוך כדי תהליך הלידה , היא חשה, שנגזלת  ממנה זהותה ויחידותה ,פרטיותה וכבודה ,כאשר אין ביכולתה לצפות , להעריך ולנבא את התוצאות   ואת הסבירות, שהתהליך יסתיים בזמן נתון ובתוצאות טובות, אמונתה  במשמעות ובסדר הקיום, עלולה להתערער.     היולדת נמנעת ממחשבות ומדחיקה זיכרונות על האירוע המלחיץ. היא משתמשת במנגנוני הגנה :הדחקה, אמנזיה  והתנתקות.  בלנד וחברותיה  במחקרן בדקו את הקשר  ,שבין האופן בו הלידה נערכה ויכולת השליטה של היולדת על התהליך, לבין הערכת השליטה של היולדת ותופעות של הפרעה אפקטיבית המתבטאת בדיכאון. הן בחנו 3 קבוצות : לידה נרתיקית בבית החולים, ניתוח קיסרי ולידת בית. נמצא שנשים, שילדו בביתן חשו שליטה מרובה יותר ותופעות נדירות יותר של דיכאון שבועיים לאחר הלידה. ליולדות בבית החולים ,לא נמצאה שונות משמעותית לגבי תחושת השליטה בין יולדות למנותחות .אולם ,בקבוצת היולדות בבית החולים נמצאו תשובות רבות יותר התואמות לדיכאון וחוסר אונים, ביחס לקבוצת המנותחות. בלנד הסבירה זאת בשאלות הקושרות בין שביעות רצון ותחושת הכאב . לסיכום בלנד טוענת שאופן הלידה ומידת האיום, שחשה היולדת תשפיע על מצב רוחה לאחר הלידה והיא עלולה לשקוע למלנכוליה ומחשבות אובדנות (Bland.M, 2000  ).

אישיות אינטרופוינטית- טנטלית איחודית.

ההריון והלידה מהווים  אירועים  מאיימים על קיום   ,הרצף  והיציבות של  הדימוי העצמי  של האישה הצעירה , ששאיפתה הטנטלית (כמיהתית), שטופחה במשך שנות רווקותה , מומשה בניסיון ולהתאחד  ולהתייחד באהבתו של  בן זוגה  . התינוק מאיים על האיזון העדין שנוצר בין השאיפה  לפירוד , עזיבת קן המשפחה הגרעינית והשאיפה לאיחוד , אהבתו של  הבעל.

   היווצרותם של קיבעונות בשלב האורלי המוקדם אצל הילדה , בתנאים של אם דוחה, מזניחה, או  דו- משמעית משמשים קרקע מכינה להופעת דיכאון באישה  לאחר הלידה.     לטענת היידגר האם האמביוולנטית משדרת ליונק  דרך המגע מסר של הימנעות . האם ה"טובה" והיונק התאוותן חסר הגבולות ה"רע, שיונק את נשמתה" של אימו. תחושת המחסור של היונק למזון , חום ובטחון , שאינם נענים מפתחים אצלו הנחה מוטעת: " צרכי  ורצונותיי אינם מתממשים, מפני  , ש"אני רע" ולא מגיע לי יחס שונה מהסביבה ה"טובה “.

  במצב  של הריון ולידה, התינוק מאיים על גבולות" האני השלילי" והאם נאבקת על קיומה האוטנטי. היא בקונפליקט בין ציפיותיה להגשים את שאיפתה להיבלע בתוך האובייקט התובעני – התינוק, לבין שאיפתה להישאר מאוחדת וצמודה לאם "הטובה", או לבעל האוהב. בלידה  היא חסרת אונים ,נוטה לדחות החלטות, פאסיבית ,תלויה בדמויות תומכות ונשלטת על ידי הצוות הרפואי בקלות. (שוהם, 1999 )

חיברות מחדש לתפקיד ההורה

ציפיותיה מעצמה נמוכות והערכתה העצמית ירודה. היא זקוקה יותר  מכל ,לחיזוקים של הסביבה על ביצועיה. לאחר הלידה נוצר  פער בין דמוי העצמי  השלילי שלה כאם, לבין" אמה הטובה האידיאלית" ,שעלול לעורר חרדה קיומית . האם החדשה מניחה , שאין ביכולתה לענות לצרכיי התינוק. היא יודעת שלא מגיע לה הזכות להיות אם בגלל שהיא רעה מיסודה. היא מבוהלת מפני האפשרות האבסורדית שאמנם שאיפתה להיבלע על ידי התינוק, אמנם מתממשת תרתי משמע, כלומר, הייתכן  שהתינוק רוצה לינוק ממנה?!  התערבות של אמה "הטובה" בתהליך  ההתקשרות לתינוק עלולה לעורר חרדה נוספת , שתערער  על יכולתה ותגמד את הצלחותיה.     העיסוק בהנקה ,בהחתלה ובטיפול ממלא את כל עולמה של האם החדשה ,בעידודה של הסביבה שמעודדת אותה להפוך  לאם נכנעת ,משועבדת לתינוק ולבית ,ממושמעת, חסרת יוזמה ולא אנוכית,   "האם האידיאלית" הופכת למכונה מיומנת ,רובוט המשרת את צרכי הזולת . תחושת האיבון ואובדן המשמעות ידחפו אותה למחשבות אובדנות .

 תיוג- קבלת הסטיגמה של חסרת אונים ותלות במערכת הרפואית הפטריאכלית

התפקיד החדש ,האחריות והמטלות המורכבות הקשורות בטיפול בתינוק הם אירוע מלחיץ ומעורר חרדות .   ליולדת יש צורך ללמוד מיומניות חדשות, שעד כה היא לא נחשפה אליהם. היא זקוקה למידע ברור ומעודכן לשיקוף ופידבק על מנת להיות בטוחה שאמנם היא נוהגת נכון . במקום יחס הוגן ואמפטי, שיאפשר לה לבטא את ספקותיה והתלבטותיה, היא מקבלת מהמערכת הסעודית והרפואית, יעוץ וביקורת המכוונים אותה להאמין ,שאין ביכולתה להתמודד לבד ולהחליט את הטוב ביותר עבור בנה ועבורה. החברה הסובבת אותה מתייחסת רק אל אימהותה. האישיות הישנה של הרווקה העצמאית, המושכת מינית ,המקצועית והמיוחדת נשכחת . התפקיד החברתי החדש כובש את כל אישיותה ובו זמנית , מעיני החברה נעלם הגרעין האוטנטי של הנערה הצעירה  וכך היא גם משתקפת בעיניה. האישה הצעירה מגיבה לציפיות של החברה ממנה ומזדהה עם הארכטיפ האימהי הנדרש. היא משחקת את התפקיד החדש ,מסתגלת ולומדת להבין את המשמעות של המצב החדש.  במצבים שיש קונפליקט בין האישיות הגרעינית האוטנטית התופסת את עצמה כ"רעה" לבין האישיות התיוגית הנדרשת כ" טובה", עלולה האם לסבול מ "התמוטטות גבולות האני " וקריסה כללית העלולה להביא להתנהגות אוטיסטית קטטונית .  היולדת מאבדת את המשמעות ואת הרצון לחיות ולהמשיך ולחפש משמעות.  (לאינג, 1978 ).

הטיפול-הקבוצתי

א.יאלום  טוען  שדיכאון לאחר לידה  הוא ביטוי לערעור  בטחון הקיום של האני האוטנטי. תחושת הבדידות והניכור שנוצרת בעקבות החרדה ,שלא יאהבו ויקבלו אותי כ"אם לא מושלמת", מגבירה את חוסר האונים והנכונות לקחת אחריות על המצב. האם המתוסכלת, מאשימה את עצמה וחשה חוסר תקווה. יאלום טוע, שבפגישות קבוצתיות עם נשים אחרות, שחוו בדידות וניכור היא תחוש קבלה ללא ביקורת ושותפות גורל. היא תקבל עזרה  וידע פרקטי. תחווה  תקווה, אכפתיות, נדיבות, יצירתיות. השתתפותה בקבוצה תעודד אותה  להתייחס אל הזולת וליצור אינטראקציה עם אנשים שישקפו לה את התנהגותה ללא אינטרסים אישיים, הם ילמדו אותה להקשיב ולתת שימת לב לאחרים ללא  כוונת רווח. היא תלמד אסרטיביות – לבטא את עצמה ואת רצונותיה  בלי פחד, לכבד את דרישות החברה ולוותר על חלק ממאוויה על מנת להשתייך לקבוצה. הקבוצה תוכל לשמש כתחליף זמני למשפחה הגרעינית ובכך תמתן את תחושת החסך לאינטימיות והשתייכות. (Yalom ,1976 )

ש.ג. שוהם ממליץ על שימוש בתרפיה יצירתית בקבוצה. בעזרת עיסוק בלתי ישיר באישיות האוטנטית ובחינה של הקבוצה את היצירה: ציור, שירה, פיסול ופרוזה, המנחה קושר את מרכיבי היצירה לאישיות המטופל. מתן תשומת לב של הקבוצה ודיאלוג פתוח, תוך התייחסות ליצירה, יוצרים מתח, שהוא מעין סימולציה של יחסי החסך והניכור שהוא חש לגבי כלפי קבוצת השיוך וההתייחסות שלו. (שוהם , 1998 )

במחקר שנערך בפרובידנס, ארה"ב נבדק האם טיפול מניעתי קבוצתי אינטרפרסונלי, בן 4 פגישות טרום לידה יכול למנוע דיכאון לאחר לידה. ואמנם לאחר 3 חדשים נמצא, בקבוצת הביקורת –נשים שקיבלו טיפול טרום לידה רגיל, ב- 33% התפתחות של דיכאון לאחר הלידה, בעוד בקבוצת הניסוי -טיפול מניעתי בין אישי קבוצתי, לא פיתחו. Zlotnic,Johnson 2001) )

סיכום

הלידה, במיוחד הראשונה, היא שינוי דרמטי ומהמם בחיי האישה ובן זוגה. מעורבים בו גם הוריה והוריו, שיהפכו בנסיבות המשמחות סבים וסבות, המשפחה המורחבת וחברים. הלידה אינה אירוע פרטי של היולדת, אלא חוויה חברתית שבה היולדת עלולה "ללכת לאיבוד" בין המתנות ומסיבות ברית המילה.

בספרות הסיעודית והמיילדותית מצאתי  מעט מאוד מידע על מניעת דיכאון לאחר לידה וטיפול תומך ביולדת הדכאונית. עיקר הטיפול הפסיכולוגי והפסיכאטרי עוסק, אחרי הופעת ההפרעות בהתנהגות באיזון הורמונלי וטיפול פרמקולוגי. רדין מצא שגם הם  עוברים, בהריון ובלידה, מצבים מעוררי לחץ ושינוי תפקידים משמעותי וקיומי. מחקרו עסק בדרגות שונות של מעורבות אבהית והשלכותיהן על התפתחות הילד והקשר שבין הטיפול שניתן להם מאביהם כאשר הם היו ילדים (Radin,1982) מעניין יהיה לחקור את האבות החדשים. האם יש שינוי בתחושת הקוהרנטיות שלהם בעקבות ההריון? האם קיימים שינויים במצבי הרוח? נדודי שינה? חרדות? האם התינוק והדאגה לו, הדאגה לאמו, מעוררים תחושת אחריות מכבידה אצל האב? האם קיימים רגשות אשם? האם האב חש תסכול כתולדה של אי נוכחות רגשות מעורבות ואהבה לתינוק?

דיכאון לאחר לידה אצל האם הצעירה משפיע על הזוגיות ועל המשפחה הגרעינית. היחסים בין בן הזוג ליולדת וחוסר יכולתה לתפקד, ישפיעו על הדור המבוגר ויגרמו לקיטוע והרס הגבולות בתוך המשפחה. דור הסבים מעורב בחינוך הנכדים וההורים מאבדים את מעמדם בעיני ילדיהם. מערכת יחסים בתוך המשפחה המורחבת מתערערת, מבנה המשפחה הגרעינית לא יציב ולא עקיב. סמכות ההורים נשמטת ועלולה להוביל להפרעות בהתנהגות בילדים ולהתפתחות הפרעות באישיות  ולאישיות גבולית- Borderline Personality.(ויצמן, 1997 )

התינוק/התינוקת יחוו מילדותם ליחס אמביוולנטי ולא עקבי מצד ההורים, דבר שעלול לגרום להופעת הפרעות נפשיות בהתבגרותם ולחזרה על דיכאון לאחר לידה גם בדור הבא. לא מצאתי מחקרים שעוסקים בקשר המשפחתי- תורשתי לתופעה. אולם, במחקרים קרימינולוגים רבים נמצא קשר בין האם הדוחה  והאם האמביוולנטית, לבין התפתחות אישיות פסיכופטית והתנהגות עבריינית. אינטגרציה של מחקרים אילו עם מחקרים פסיכולוגיים העוסקים בדיכאון לאחר לידה, יכולה לאשש את הקשר שבין התנהגות עבריינית ואם דכאונית. ( שוהם , 1995 )

הרופאים בקהילה מטפלים בתופעות של דיכאון לאחר לידה בתרופות אנטי דפרסיביות במינון המתאים לגברים, אין בירור טרטוגני (האם התרופה לא תשפיע על התינוק היונק), אלא אוסרים על האם להניק. ברוב המחלקות הפסיכאטריות, מפרידים אותה מהתינוק ובכך מונעים יצירת קשר ראשוני, חיוני בן האם לתינוק.

במרכז פסיכאטרי  בירושלים בו ניסו טיפול פסיכאטרי בהביוריסטי לאם דכאונית, שאשפזה במחלקה יחד עם התינוק. תוצאות המחקר הצביעו על עליה משמעותית באפקט,  ובמוטבציה שלה ושל שאר המטופלות במחלקה. (גישה טיפולית זו לא יושמה עדיין בשאר המחלקות בארץ בטיעון של חוסר תקציב) למרות שהפרעות נפשיות של דיכאון אחר לידה הן תופעה רווחת, מערכת הבריאות לא נותנת לה את ההדגש המתאים וההתייחסות היא כאל אירוע חריג. (רזניק, 1995)

מודעות ציבורית לצורך בחינוך מכין להורות וללידה כחלק מתכנית הלימודים בתיכון. מתן כלים להתמודדות, לנטילת אחריות, לאסרטיביות  ולהסתגלות.

עידוד בני הנוער לפיתוח רשתות חברתיים ומערכות תמיכה לפני הכניסה להריון. האפשריות להרחבת הרשת מותנה במשפחה בו הזוג נולד ובכישורים החברתיים שהילד סיגל לו. ניתן ללמד נוער טכניקות ליצירת קשרים ושמירה עליהם לעת צרה. כהן וסיים הדגישו את חשיבותם של רשתות חברתיים מגוונים ועתירי אינטראקציות, שישמשו מקור לתמיכה רגשית, מעשית, אינפורמטיבית וישקפו להורים החדשים את מצבם ואת התנהגותם. (Cohen,syme.1985)

במחקר באוסטרליה ביקשו לבדוק האם יש קשר בין גודל רשת התמיכה החברתית שנמדדה כחודש לפני הלידה, למצב הבריאותי של היולדת והצורך שלה לבקש עזרה רפואית לאחר הלידה. ונמצא שיולדות עם מערכת תמיכה גדולה ומגוונת ידעו יותר להשתמש בשירותים הבריאותיים אך מצבם הבריאותי, הפיזי והנפשי היה משמעותית טוב יותר. (Webster, Linnane. 2000  )

קורסי הכנה ללידה ולהורות לבני הזוג הצעיר, על ידי אנשי מקצוע מיומנים, כשירות חינם למבוטחי הקופות, יאפשר לזוגות רבים להתמודד ביתר קלות עם חווית הלידה ולהפוך אותה לאירוע משמעותי, מאתגר במקום חוויה מאימת ומעוררת חרדות.

טיפול מילדותי הוליסטי- גוף ונפש מתחילת ההריון ועד כחודשיים לאחר הלידה, שבו ייווצר קשר של אמון, יציב ועקבי, בין המיילדת והיולדת. המיילדת תיצור אינטגרציה של מערכות התמיכה שלרשות היולדת – בעלה, משפחתה, רופא, ואחות הקהילה, שאמורים להשלים ולתמוך ביולדת לאחר מכן.

לצערי, רק מצבים דרמטיים של אם המשליכה את בנה מהחלון, מעלים את  המודעות הציבורית, אך "מיתוס  האמהות" בחברה הישראלית, השמרנית, דוחק את הבעיה אל מתחת לשטיח המודעות.