"בריאה" – מקום ללדת

צהבת הילוד היא תהליך פיזיולוגי שכיח המתבטא אצל 50% מהתינוקות במשך השבוע הראשון לחיים. צהבת היילוד נובעת מעודף המוגלובין או מהפחתה בפירוק של בילירובין בלתי ישיר ומכונה גם היפרבילירובינמיה- עודף בילירובין.

צהבת פיזיולוגית מופיעה החל מהיממה השנייה לחיי התינוק ונגרמת מחוסר יכולת של התינוק לפנות ביעילות בילירובין מגופו בשל שתי סיבות עיקריות:

- חוסר בשלות של הכבד ולכן אינו מתפקד בצורה מספקת.

- לעובר יש מספר כדוריות דם אדומות גבוה משל לתינוק ולכן גם הרס הכדוריות בזמן נתון גבוה יותר ולכן רמת הבילירובין בדם גבוהה יותר.

 צהבת נוצרת כאשר יש עודף בילירובין מסיס בשומן בדם ששוקע ברקמות העור, הרקמות הריריות ולובן העיניים מערכת העצבים. בילירובין הוא אחד מתוצרי הפירוק של תאי דם אדומים עובריים, שהילוד אינו זקוק להם יותר לאחר היוולדו, מפני שהוא נושם אוויר בריכוז חמצן 21%.

טבעות ההם של ההמוגלובין הופכות לבילירובין חופשי מסיס בשומן שמועבר אל הכבד ועובר שם תהליך של התקשרות לחומר חלבוני שהופך את הבילירובין למסיס במים . רוב הבילירובין מוצמד לחומר סוכרי הנקרא גלוקורוניד ומשם מופרש אל כיס המרה ומשם למעי . בימים הראשונים לחיי התינוק יופרש כמקוניום ועם היניקה המתפתחת  בנוכחות חיידקי המעיים יופרש כאורובילינוגן בצואה.

חלק קטן מהבילירובין נספג ישירות מהדם לכליות ומופרש בשתן כ"קריסטלים" כתומים.

בילירובין בלתי ישיר (חופשי)– בילירובין שאינו מוצמד לגלוקורוניד. נקרא גם בילירובין בלתי קשור.

בילירובין ישיר – בילירובין המוצמד לגלוקורוניד. נקרא גם בילירובין קשור.

  בתינוקות  צורתו הקשורה של הבילירובין אינה יציבה ויכולה להפוך חזרה למסיסה בשומן ולהיספג שוב מהמעי למערכת הדם והעצבים. ככל שהבילירובין נמצא במעי זמן ממושך יותר, גוברת הספיגה חזרה.

העדר חיידקים במעי היילוד אשר אחראים על הפיכת הבילירובין לאורובילין (אשר אינו יכול להספג עוד) מגביר את האפשרות לספיגה חזרה. צהבת פיזיולוגית מוגדרת ככזו כל עוד:

- היא מופיעה יומיים-שלושה לאחר הלידה.

- רמת הבילירובין הכולל עולה בקצב נמוך מ- 5מ"ג% ליום.

- רמת השיא של הבילירובין הכולל קטנה מ – 12.9מ"ג% (בימים 2-3).

- רמת הבילירובין הישיר קטנה מ 2 – .51מ"ג%.

- צהבת חולפת- בילירובין מתחת 2מ"ג% בגיל שבוע.

בפגים מופיעה הצהבת בימים 3-4 לאחר הלידה, שיאה בגיל 6-8 ימים, בהם מגיע הבילירובין עד לרמה של 14מ"ג% והיא יכולה להימשך עד 9 ימים.

כיום צהבת זו נחשבת כתהליך פיזיולוגי תקין ולא מחלה ולכן כל עוד מדובר בתינוק בשל ובמשקל תקין, נוטים בעיקר לעקוב אחר רמות הבילירובין ללא כל טיפול רפואי לפי הטבלה הבאה:

גיל בשעות רמות בילירובין

• ביום הראשון לאחר הלידה 5-6מ"ג% ,
• ביום השני ללידה 6-9מ"ג%
• ביום השלישי ללידה 9-11מ"ג%

ניתן להעריך את רמת הבילירובין הבלתי ישיר בסרום על פי אזורי העור הצהובים, (לא מדויק במיוחד לאחר טפול בפוטותרפיה) בד"כ הצהבת מתפשטת בעור בהדרגה ונעלמת מהעור בבת אחת עם ירידת הרמה בדם. לחיצה עדינה על נקודות בעור באזורים השונים ושחרור האצבע מאפשרת להבחין בצהוב לעומת הלובן שנוצר בלחיצה על עור רגיל. בתינוקות עם גוון עור כהה קשה להעריך את הצהבת בעור ויש להסתכל בלחמיות , פנים הלחיים והחך, כפות רגליים וידיים. ניתן להעריך את רמת הבילירובין הכולל על פי הפיזור של הצהבת על פני העור אצל תינוקות שטרם קיבלו טיפול:

צהבת הנובעת מבילירובין ישיר מתבטאת בין השאר בשתן חום המעיד כי לא מדובר על צהבת יילוד רגילה ונורמלית ונובעת מסיבות שונות (כגון מומים מולדים) ומצב זה מחייב מעקב וטיפול רפואי שונה.רמת הסכנה נקבעת בהתאם לגיל היילוד, משקלו ומשך ההריון. בגיל 12 שעות מאז הלידה רמת בילירובין של 7מ"ג% נחשבת מסוכנת ואילו בגיל 36 שעות רמה זו רמה זו נמצאת בדרגת הסיכון הנמוכה ביותר. רמות בילירובין גבוהות מעל 18-20מ"ג% (בפגים רמת גבוהה מ-15 ואף פחות עפ"י מידת חוסר הבשלות) עלולות לגרום לפגיעה מוחית עקב שקיעת בילירובין בלתי ישיר בתאי המוח.

אמבטיה שמש במצבים של צהבת פיזיולוגית ניתן לחשוף את התינוק לפרקי זמן קצובים (15-20 דקות) לאור שמש עם כיסוי של העיניים וחימום של החדר, רצוי כשהוא מונח צמוד עור לעור לחזה אימו . מומלץ לאם לשתות הרבה מיץ לימון ולנוח גם היא עם עיניים מכוסות אפשר למלא זמן איכות זה עם האזנה למוזיקה רגועה.

פוטוטרפיה- טיפול באור מלאכותי , מאיץ את פירוק הבילירובין ומסייע לפינויו מהגוף.

 מומלצת במקרים של בילירובין בערכים בין 17-20מ"ג% על מנת למנוע מצבים בהם רמת הבילירובין מגיעה ל- 25מ"ג% ונדרש ביצוע עירוי להחלפת דם. התינוק מונח באינקובטור תחת מנורת אור כחולה ,עיניו ואברי מינו מכוסים ואינם חשופים לאור. סיבוכים כתולדה מהטיפול: איבוד נוזלים. חימום יתר וכוויות על העור

על מנת שהטיפול  יהיה יעיל רצוי להמשיך ולהניק הנקות תכופות וכן למנוע מצבי בכי ממושך והתייבשות הנגרמת מעליית צריכת הנוזלים הדרושה לתינוק בעת הטיפול (לעיתים עלייה של עד 25%) וצורך במתן תוספות ונוזלים.

בצהבת מומלצת הנקה והיא אף יכולה לסייע בהורדת רמות הבילירובין משום שהקולוסטרום (החלב הראשוני) מעודד את התינוק להפריש צואה דרכה מוצא הבילירובין את דרכו הטבעית אל מחוץ לגוף.

יש לעודד התחלת הנקה סמוך ככל האפשר ללידה ולהמשיך בהנקות תכופות עפ"י דרישת התינוק.

נמצא שערכי בילירובין של תינוקות שינקו ללא הגבלה (10-12 פעמים ביממה כולל בלילה) היו כמחצית משל אלו שינקו לפי לוח זמנים וללא הנקות ליליות. מומלץ לעקוב אחר מספר יציאות וחיתולים רטובים על מנת לוודא שהתינוק יונק מספיק.

צהבת הנקה או צהבת חוסר בהנקה

צהבת זו היא המקבילה של תופעה המוכרת אצל מבוגרים כצהבת מרעב קיצוני (starvation jaundice).

רמות גבוהות מהרגיל (מעל 12.9מ"ג%) או צהבת ארוכה מהרגיל יכולים להיגרם בגלל שהתינוק אינו מואכל מספיק. נובעת מבעיה בתהליך ההנקה וניהול הנקה בעייתי ולא בחלב עצמו.

הסיבות למצב זה הן:

- יצירת חלב האם מתעכבת.  אופייני ללידות בבי"ח ציבורי בה ישנה מדיניות על הקפדה על שעות ומשך הנקה ולא לפי דרישת התינוק, חוסר פרטיות ,רעש והיולדת סובלת מעייפות, אולם אם היולדת חוזרת לביתה והתינוק מואכל כיאות בימים הראשונים הבעיה נפתרת מעליה.

- יניקה לא יעילה בשל כך שהתינוק אינו נצמד כיאות לשד ולכן אינו יונק את הכמות הדרושה לו למרות שהחלב זמין. בהדרכה קצרה ועידוד האם לתקן את תנוחתה ניתן למנוע זאת.

תינוק הלוקה בצהבת זו יראה את כל הסימנים של תינוק הסובל מרעב- חוסר שקט ובכי, מיעוט של צואה ושתן, ירידה ניכרת במשקל וסימן נוסף הוא ישנוניות יתר (המאפיינת בכלל תינוקות עם צהבת) וחוסר חשק או כוח לאכול. כאשר התינוק אינו מואכל מספיק פעילות המעיים שלו מועטה מאד כך שהבילירובין שהיה במעי נספג חזרה לדם במקום לצאת מהגוף עם הצואה.

עידוד הנקה על מנת למנוע הנקה לא יעילה, המיילדת מדריכה את היולדת מיד עם לידת התינוק להניק, תוך מתן חשיבות לפרטיות, לשקט , לאור , למגע עור לעור ולבחירת תנוחה המתאימה לאם להרפות ולשחרר ולתינוק להיצמד אינסטינקטיבית לאם ולאחוז כיאות את הפטמה. הנקה רצופה בה התינוק צמוד לאימו גם כשהוא נח עליה או ישן ,הנקה  לפי בקשת הילוד בה הוא יונק  מספר לגימות מדי חצי שעה לערך ,התינוק יונק בצורה יעילה, הנקות תכופות יכולות לעזור בהורדת רמת הבילירובין. לעיתים, בעיקר אחרי לידות ארוכות ומתישות או בלידות בהן הייתה התערבות רפואית, כאשר היולדת זקוקה לשינה על מנת להתאושש , כאשר ההנקה הרצופה לא מתאימה יש לתת תוספות תמ"ל או חלב שאוב, תוך כדי תהליך למידת הנקה נכונה .

מעקב אחר מספר יציאות וחיתולים רטובים על מנת לוודא שהתינוק מקבל מספיק חלב אם. 6 חיתולים רטובים ביממה ויציאות ההופכות בהדרגה ממקוניום לצואה הצהובה האופיינית ליונק לפחות 3 פעמים ביום החל מהיות השני-שלישי לחייו.

- אם התינוק יונק בצורה בלתי יעילה, , יש לסייע לתינוק להתחבר טוב יותר לשד על מנת לינוק טוב יותר וכמות גדולה יותר ביעילות (לעיתים יש להיעזר ביועצת/מדריכת הנקה).

צהבת חלב אם

מופיעה אצל תינוק בן 5-7  ימים לפחות ,בריא ,חיוני ויונק הנקה מלאה. זהו המשכו של המהלך הטבעי של הצהבת הפיזיולוגית בה ערכי הבילירובין מגיעים לשיא בשבוע השני או השלישי לחיים. לעיתים ניתן לראות ביטוי קליני עד גיל 6-8 שבועות וערכי בילירובין מעל 1.3 עד גיל 3-4 חודשים.

הגורם לצהבת זו הוא כנראה ספיגה חוזרת מוגברת של בילירובין בלתי ישיר מהמעי עקב גורם שטרם זוהה בחלב האם.

בתינוק הניזון מהנקה מלאה, עולה במשקל ומספק כמות חיתולים ויציאות מספקות זו אינה מחלה ולא נדרש טיפול כל עוד ערכי הבילירובין אינם גבוהים במיוחד. אין צורך לבצע הפסקת הנקה על מנת להגיע לאבחנה.

למרות כל הנאמר מומלץ לעקוב ולבצע בדיקות על מנת לשלול גורמים נוספים.

בגיל חמישה ימים מומלץ לבצע בדיקת בילירובין ישיר שעלייתו מצביעה על בעיות בכבד או בכיס המרה וכן לבצע בדיקת ספירת דם , תפקודי  כבד ,בלוטת התריס ובדיקת שתן לחומרים מחזרים ותרבית שתן לשלילת תהליך זיהומי.

יש להמשיך ולעקוב אחר רמות הבילירובין בדם. כל עוד רמות הבילירובין נמוכות מ-16מ"ג% והבדיקות האחרות תקינות אין צורך בהתערבות.

במצב בו הבילירובין במגמת עלייה או מעל 18מ"ג% ישנן מספר אפשרויות טיפול עפ"י חומרת המצב:

- פוטותרפיה תוך כדי המשך הנקה רגיל.

- תוספת זמנית של תחליף חלב אם ללא הפסקת הנקה

- במקרים הנדירים בהם רמת הבילירובין מגיעה ל-20מ"ג% יש להפסיק את ההנקה ל- 24 עד 48 שעות כדי להוריד את רמות הבילירובין וכמו כן ניתן להיעזר בפוטותרפיה.

צהבת חלב אם בה רמת הבילירובין עולה מעל 20מ"ג% היא המקרה היחיד בו אכן יש המלצה (למרות שהדיעות חלוקות גם לגבי מקרה זה) לבצע הפסקת הנקה שאכן תגרום לירידה בערכי הבילירובין, אולם אלו מקרים נדירים ויש להתייעץ עם רופא/ה תומכי הנקה לפני צעד זה.

כאשר עולה הצורך לבצע הפסקה יש לתת תחליף חלב אם, עדיף עם מתקן לתוספת להנקה, כוסית או עם בקבוק תוך כדי קבלת הדרכה להאכלה נכונה של יונק מבקבוק על מנת לא לפגוע בהנקה ע"י יצירת בילבול פטמות.

כמו כן יש לשים לב שלא לגרום לגודש כאבים ודלקות שד ופגיעה בייצור החלב ע"י שאיבת החלב בזמן הפסקת ההנקה.

לאחר שרמת הבילירובין ירדה ניתן לחזור ולהניק כרגיל.

צהבת פתולוגית  צהבת מוקדמת. המופיעה ב-24 השעות הראשונות לחיי התינוק ועלולה ללא טיפול לסכן את חיי התינוק .

הגורמים העיקריים אי התאמה במערכת RH או אי התאמה במערכת ABO הנקראת גם צהבת המוליטית, חסימה או זיהומים בכבד בכיס המרה, תסמונות גנטיות ומומים מולדים,

מחלה המוליטית הינה הרס של תאי דם אדומים של העובר ע"י נוגדנים העוברים מהאם דרך השלייה והיא גם הסיבה לאנמיה ביילוד.נגרמת עקב אי התאמה של אנטיגן D מקבוצת RH, או אי התאמה המערכת ABO או זיהום תוך רחמי בהריון שלרוב אין לצהבת ביטוי כי הבילירובין מסולק ע"י השלייה ורק במקרים קשים יש צביעה בצהוב של מי השפיר, העובר וחבל הטבור. הצהבת מתפתחת לאחר הלידה במהירות והסיכוי לפגיעה מוחית בגלל היפרבילירובינמיה הנגרמת מסיבה המוליטית גבוה יותר. אז דרוש טיפול מסייע ע"י הנשמה, תיקון רמות חומצה בדם וטיפול באנמיה ע"י עירוי דם, עירוי החלפת דם,כאשר רמת ההמוגלובין בחבל הטבור קטנה מ- 10מ"ג% או רמת בילירובין גבוהה מ-5מ"ג%.

צהבת בשל אי התאמה במערכת ABO לרוב מתבטאת קל יותר 'אי התאמה זו מופיעה ב-25% מההריונות אך רק ב-10% מהם תתפתח מחלה המוליטית. תבוא לידי ביטוי בצהבת מוקדמת והגדלה קלה של הכבד והטחול.

פוטותרפיה תקטין את עליית הבילירובין, אך לעיתים עדייו נדרש עירוי להחלפת הדם.

אין קשר בין הנקה לסיבות הרפואיות הגורמות לצהבת פתולוגית ולכן אין מניעה להמשיך להניק ואין סיבה להפסיק הנקה בגלל רמת הבילירובין או למנוע מתן חלב שאוב.

מקורות:

1. פרופ' מ. שוחט , פרופ' ש. אשכנזי, (2000), "רפואת ילדים", אונ' תל אביב, דיונון.

2. ד"ר ד. צימרמן, (1998), "מניעת צהבת בילוד היונק: מקומו של רופא הקהילה" , מידע הנקה – עלון מידע לרופאים בנושא הנקה, האקדמיה לרפואת הנקה, ליגת לה לצ'ה ישראל

3/ד"ר מ. ליבוביץ, (1998), "צהבת היילוד: עצות מעשיות", מידע הנקה – עלון מידע לרופאים בנושא הנקה, האקדמיה לרפואת הנקה, ליגת לה לצ'ה ישראל

5.W.D. Glanze, K.N. Anderson, L.E. Anderson, (1992), "the Mosby medical encyclopedia", Usa, plume

6. Dr. J. Newman, (2005), "Brestfeeding and Juandice" http://www.bflrc.com/newman/handouts/0501-HO07-Jaundice.htm

7. Dr. Sears, " Bresatfeeding a newborn with Jaundice" http://www.askdrsears.com/html/2/t029600.asp

8. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of

9.Gestation.http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;114/1/297

10.http://www.infomed.co.il/

11.Frye A. understanding diagnostic test in the childbearing year. PP 1104- 1114